武汉医疗保险政策及报销申领程序
一、申领条件及注意事项
用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1 个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；
职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30 年、女性累计满25
年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由
用人单位、职工本人按规定一次性补足应当缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会
保障行政管理部门制定。
对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下
列规定支付：
（二）医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，
退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的 80% ：
1.一级医疗机构统筹基金支付 88% ，职工个人自付 12% ；
2.二级医疗机构统筹基金支付 85% ，职工个人自付 15% ；
3.三级医疗机构统筹基金支付 82% ，职工个人自付 18% 。
（三）统筹基金在一个年度内的Z高支付限额，按上年度全市职工平均工资的 4 倍左右确定。
统筹基金起付标准，按上年度全市职工平均工资的 10% 左右并结合医疗机构的不同等级确定；同一年度内 2
次以上住院的减半。
统筹基金的起付标准和Z高支付限额的具体数额以及统筹基金与个人的负担比例的调整，由市劳动和社
会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民ZF批准后，向社会公布。
职工、退休人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按 80%
的比例支付，对退休人员按 85% 的比例支付。
门诊治疗部分重症疾病的规定，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生行政管理部门制定。
职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，属于《基本医疗保险统筹基金支付部分费
用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应当先由个人自付 20% ，余额再按
上述规定办理。
职工、退休人员经医疗保险经办机构同意，在市内定点医疗机构之间转院治疗的，或经医疗保险经办机
构同意转往市外治疗的，其住院费用先由个人自付 10% ，余额再按上一条的规定办理。
职工长驻外地和退休人员易地安置的，由医疗保险经办机构会同用人单位指定当地的医疗机构就医，其
医疗费用按有关规定审核报销，具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
职工有下列情形之一的，其在市外门诊紧急抢救的医疗费用按上述相关规定办理：
（一）因公外出；
（二）探亲假期间外出；
（三）法定假期间外出。
职工、退休人员因传染病暴发流行发生的医疗费用，报市人民ZF协调解决。
（一）除本办法有规定的外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用；
（二）就医或者购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医
疗费用；
二、申领程序及所需资料
1. 办事程序：
1）每月10 日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提供《医疗保险
个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、
购药明细及结算发票备查。并于10 日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心
数据库。
2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20 日前报医保中心审核科。
3）审核科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10 日前交付财务科。
1）每月10 日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提供《住院医疗费用结算申
报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算
清单、住院明细费用清单备查。并在5 日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。
2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20 日前报医保中心审核科。
3）审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10 日前交付财务科。
2.办事时限：1 个月
1. 办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。
（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报
结算；
（2）无卡人员费用是指：参保人原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、
异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。先由参保人垫付，出院后10
2.需提交的材料：《医疗费用申报审核表》、发票、费用清单、住院病历（出院小结等）、门诊重症慢性疾
3.办事时限：2 个月
1.办事程序：
（1）申报：在医院治疗后5 个工作日内，由单位或个人将就医情况写成书面申请报告，单位盖章（灵活就
业人员由辖区社保处盖章），附相关资料到市医保中心紧急抢救窗口申报。
（2）报销：审批通过的参保人员在出院后一个月之内，认真阅读填表说明，填写《医疗费用申报审核表》
相应栏目并加盖公章，携申报审核表“第2 条”规定的相关资料到医保中心申报窗口办理。
2.须提交的材料：
（1）申报：申请报告、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查）、120 急救发票
等资料。
（2）报销：《医疗费用审核申报表》、发票原件、住院费用清单、医保卡和身份证复印件、出院小结、临
时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录、置换材料发票复印件。
3.办事时限：
(1）申报：收到参保人资料后7 个工作日完成审批，并以电话形式通知经办人；
(2）报销：每月15 前上报的费用，次月拨付；每月15 日后申报的费用，隔月拨付。
（四)门诊重症（慢性）疾病办理：
1.办事程序：
1）患者向所在单位提出申请（个人窗口办理的患者直接向所在辖区社保处申报），所在单位统一登记，连
2）辖区社保处受理初审合格的，发给《武汉市医疗保险中心门诊治疗部分重症疾病审批登记表》，参保人
员按规定填写相应栏目。
3)初审合格的参保人员持《审批登记表》，到辖区社保处指定的医院作相关检查，鉴定确诊病情，提出治疗
建议。参保人员将《审批登记表》报社保处，经核准，发放重症病历，即可到选定治疗医院就医。
2.需提交的资料：申请、近一到两年连续治疗病历、相关检查报告单、出院小结等原始资料（易地安置参保
人员需提交当地医院出具的病情证明材料），
3.办事时限：14 个工作日。。
（五）医疗保险市内转院、市内紧急抢救审批：
1.办事程序：
(1）市内转院：参保人员在定点医疗机构住院期间，因定点医疗机构限于技术和设备条件所限不能诊治的危
重疑难病症，由三级或专科医院诊治科室提出转院申请，转往市内转院定点医疗机构；科室主任同意后，报
医院医保办及分管院长审批签章。参保人员持《转院审批表》一式三份到市医保中心申报窗口办理，符合条
件者即时审批并签章，将一份《审批表》存档备查，另两份交参保人员，一份作报销凭证，一份交定点医院
存档。
(2）市内紧急抢救：参保人员因紧急抢救在市内非定点医院治疗，治疗后5 个工作日内，由单位或个人将就
医情况写成书面申请报告，单位盖章（灵活就业人员由辖区社保处盖章），附相关资料到市医保中心紧急抢
救窗口申报。
2.需提交的材料：
(1）市内转院：《转院审批表》；
(2）市内紧急抢救：书面申请报告、门诊急救病历、相关检查报告（主要的能说明病情严重程度的检查）、
120 急救发票等资料。
3.办事时限：
(1）市内转院：即时审批
(2）市内紧急抢救：收到申报资料7 个工作日内完成审批，并以电话形式通知经办人。
1.办事程序：每月10 日前（逢节假日延至15 日）将上月大额申报资料送至大额办。
2.须提交的材料：凡申报大额保险费用须统一使用“武汉市城镇职工大额医疗保险理赔资料袋”，同时上报
“定点医院大额医疗费用申报明细表”（电子版及手工版各一份）。资料袋封面各栏目一律用钢笔填写，字
迹要清晰端正；申报明细表须加盖公章。住院资料袋内应提供：身份证（复印件）、IC 卡（复印件）、住院
病历首页（复印件）、医保结算清单（表38）、首次病程记录（复印件）、出院记录（复印件）、长期医嘱
（复印件）、临时医嘱单（复印件）、住院医疗收费收据（原件）、门诊资料袋内应提供：身份证（复印件）、
IC 卡（复印件）、医保结算清单（表38）及收据原件.
注意事项：①住院费用须提供汇总清单、②门诊费用也须提供医保结算清单（表38）及收据原件、③门诊用
药应标明每种药品的单价及规格、④凡进行放射治疗均须提供放疗治疗单。重症病人需要提供重症病历首页。
3.办事时限：1 个月
(七）医疗保险转外地治疗：
1.办事程序：
（1）申报：由三级综合医疗服务定点医疗机构和专科服务定点医疗机构开出《转院审批表》或由参保单位
提出申请。
（2）报销：出院后一个月内到武汉市医疗保险中心3、4 号窗口办理。
2.须提交的材料：
（1）申报：书面申请报告（《转院审批表》）、相关检查报告、门诊病历、出院小结等。
（2）报销：《医疗费用申报审核表》、发票原件、住院费用清单、医保卡和身份证复印件、出院小结、临
时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录、置换材料发票复印件。
