分享贴：2018-2019 武汉职工医保报销政策解读，终于整理清楚了！

发帖的初衷，是因为前段时间工作变动，不想医保中断，临时需要个人缴纳社保。然后，逛了下武汉市人力资源和社会保障局的官网，愣是一小时没找到具体有用的信息。本着自己动手，丰衣足食的态度，自己研究了下医保相关问题，方便意友。

社保Z常用的通俗名称是“五险”，指的是城镇职工社会保险的五个险种，分别是医疗险、生育险、养老险、工伤险和失业险，本文讨论Z常用的社保医疗险。广义的社保医疗包含了城镇职工医疗，城镇居民医疗，和新农村合作医疗。这篇帖子讲的是城镇职工医保，后续关于居民医保和农合的内容，会补充进来。

职工医保

一、参保条件
凡企事业单位在职员工，统一由单位代缴职工医保。正常签订劳动合同，不管是派遣员工还是正式职工，公司都应按规缴纳。没有在单位缴纳的灵活就业人员，同样可以参保职工医保，但需个人承担参保费用。17年7月开始，符合“个转企”的个体工商户，不再以居民医保参保，需要按照职工社保规则缴纳。

二、参保流程
企业在职员工参保没什么好说的，正常签订劳动合同后会由人事岗操作投保缴费，如跟我一样需要果临时有工作变动，不想社保中断的话，可以以灵活就业人员身份个人继续缴纳。
个人缴纳：①携带个人身份证原/复印件及社会保险卡/编号(如有)，在社会保险经办机构综合服务大厅办理参保登记手续；②办理登记后，携带经办机构打印的《邮政银行加办单》到就近邮政银行，办理缴费账户绑定手续；③每月20号前于缴费账户中留足当月应缴保费，银行会自动划扣。
一般办理完一个月左右，你就可以拿到医保卡，就这样子：

三、缴费额
企业在职员工依照上年度个人薪资水平决定当年缴费档次，每年7月份调整，Z低缴费档次为市平均工资的60%，Z高位为300%。员工上年度没有参考薪资水平，一般按照Z低参保档次。对应档缴费基数的2%由个人承担，8%由企业承担。如果个人缴纳社保，则按参保档次的缴费基数10%全额承担，就这一点区别。
例如：目前武汉市Z低档的缴费基数是3399.6，承担全部的10%，加大额医疗保险费7元，Z低合计缴费为346.96元；

四、医保享受
企业单位及职工规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受由基本医疗保险统筹基金支付医疗费用待遇。
医保一般是上月20号左右缴纳当月保费，也就是说，我10月份扣了社保首期费用，实际上交的是11月的社保费用。如果是单位参保，要到12月份才能用医保报销，如果是个人参保，要到次年5月份才能用医保报销。

需要注意的是，如果中间出现缴费欠缴情况，在中断缴费未超过3个月的情形下，可以补交费用。补交当月不享受基本医疗保险待遇，次月可以享受；欠缴时间超过三个月及以上，视同中断，重新计算等待期。另外，像我一样，之前在单位缴纳社保，终止劳动合同了的。从社保关系转出后可在6个月内转入以灵活就业人员身份缴纳职工社保；外地转入本市的灵活就业人员，也可以在6个月内转入，次月就可以享受医保待遇，超过6个月后就需要重新计算等待期。
所以，没事不要忘了缴费，中断了可能半年就用不成了。

五、个人账户
大家都知道社保有分个人账户和统筹账户（统筹账户分基本医疗统筹和大病统筹），根据《武汉市城镇职工基本医疗保险管理办法》我们交的和单位交的钱，会直接进入到这两个账户，跟我们个人相关的是个人账户：

按照不同的参保身份和不同的年龄，我们所交的钱及实际进入个人账户的钱比例会有部分差异。以我自己的缴费情况，转入灵活就业人员之后，按照Z低档次缴费，缴费基数是3399.6元，每月医保支出10%是346.96元，其中有7元是大病统筹，计入到个人账户的部分是105.39元。如果是单位代缴的社保，按照Z低档，个人支付2%的部分大概是74.9元，但是进入个人账户的3.1%是105.39元，比自己交的费用还多。
所以，其实我们在单位上班的时候，基本医疗保险完全是单位在承担成本的，我们自己交的钱，全都在自己手上。是不是很意外？

除开职工社保以外的居民医保和新农合，是没有个人账户的，只有统筹账户，统筹账户的功能就是我们常说的医疗报销。对于药店购药、和普通门诊等没法用医保报销的，就只能自己花现金或者动用个人账户，所以个人账户实际等同自己的现金，只是限定了使用范围。在很多商业医疗险中，都将个人账户的钱视为个人支付，这一部分可以由商业险来报销。

六、报销比例
医保Z核心部分的是统筹账户，也是体现其“社会保障”职能的部分。统筹账户承担绝大部分的社会医疗开支，武汉市医保统筹对于住院报销的Z新细则，如下：

医院等级越高，对应的起付线越高，目前Z高也才800；直付比例越高，Z高14%，年度Z高报销额度24万，超过部分由大额医保承担。对于一年内多次住院的，起付标准和直付比例都会有相应下调。需要说明的是，每年7月份社保政策会有相应的调整，比如16年三级医院的自付比例就是18%，报销比例的提高也反应了我大武汉的壕气。除开住院，对于部分的重症(慢性)疾病的特殊门诊费用也可以报销。

虽然统筹账户是医保基金支出Z多的部分，但对于实际用过医保报销的朋友可能会有疑问，自己住院的时候，报销的比例似乎没有上表中的那么高。其实写文时，我也翻了一下自己的手机，找出了一张16年的住院记录：

实际花费14629.2，个人账户支付811.61+现金支付4949.79，按照总体报销比例来算，应该是在60.6%左右，是比较符合人们实际的报销水平的。那这是怎么造成的呢？

七、医保限制
根据武汉市《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》规定，我们接受的诊疗项目和药品，被划分为了两个类别。以药品为例，划分甲、乙类药品的定义为：


甲类：临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。
乙类：可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。

甲类产生的费用全部纳入统筹报销，乙类产生的费用需要自付10%，剩余部分纳入统筹报销。还有相当一部分，社保目录没有收录的，在费用清单上被归类为“自费”（也称为丙类）。在上图结算发票中，细心的你应该看到有一项“自费费用”是2991.99，就包含了乙类项目的10%和全部自费项目支出。我们扣除掉自费部分和起付线800之后，算出来的统筹报销比例在81.9%，是比较符合16年18%的自付比例的。

目录中甲类项目国家统一划定，乙类项目各地根据财政情况，在15%的范围内适当增减。诊疗项目和药品目录每年会调整，17年收录国家社保基本医药目录的共有2535种，甲类594，乙类1491，这一数据后续或有增加。从划定范围来看，越是基础、价格越低的药品越是可以报销，而价格昂贵、可选性更优的药品，越不在医保的报销范畴内。

但需要说明的是，虽然医保覆盖的诊疗和药品范围比较基础，经常被保险行业放大各种不足。但生活中大概率的住院，其本身用到稀缺诊疗手段、昂贵药品的需求性都较小，临床所必需的项目，医保已经考虑到了！我们只需要承担一部分自付费用，这也是为了减少不必要的过度医疗。

个人认为，出现以下两种情形的时候，医保的不足才会确实存在：一是对个人而言、小概率的危重疾病、二是高品质的医疗体验。

一旦罹患危重的大病，采用新型治疗方式、昂贵药品的必要性就出现了，但是医保真的无法报销。这类重疾的发生不亚于超级兵上高地，要么遇不到，遇到了没神装就要端了你家的水晶塔。医疗品质就不用说了，医保本身叫“社会基本医疗保险”，定位的就是人人皆可注册的普通玩家体验，你需要花时间做任务、被NPC虐。想有畅快的游戏体验，不好意思请充钱！或者对门的商业保险有高端医疗，有贵宾通道，请随意！

所以，医保确实是保而不包，保你生存，但不包你无忧。
好了，目前想到的就这些问题，关于职工医保的没有整理到的，也欢迎大家可以补充分享。

居民医保的问题，我写过另一篇单独的帖子帖子，可以自己去看！

第二弹：2018-2019武汉居民医保政策解析，必备的零门槛医疗保险！

http://www.deyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=12402264

生育保险的内容，可以看下面这个帖子的内容：

http://关于2019武汉职工生育保险，生育报销和津贴不清楚的点这里！ http://www.deyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=12407216

本帖Z后由 柠檬养乐多 于 2019-05-23 18:09 编辑